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中山大学全日制在校学生城乡居民社会医疗医疗保险普通门急诊医疗管理办法(适用于参加广州市城乡居民医保的学生)


作者:医保网 | 发布日期:2015-01-09

    根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》(穗府办〔2014〕47号)和广州市劳动和社会保障局《关于公布广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的通知》(穗劳社函[2009]1006号)的规定,结合我校实际情况,特制定本管理办法。

    第一条  本办法适用于本校参加广州市城乡居民社会医疗保险并足额及时缴交当年度医保费的全日制就读的在校学生。
    第二条 建立参保学生普通门急诊医疗保险待遇由学校统筹管理的制度。参保学生以下就医和医疗费用不在学校统筹管理范围内:
    参保学生住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病、狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗、产前门诊检查的就医和医疗费用结算,按照广州市城乡居民社会医疗保险有关规定执行。
    第三条 广州市医保局按规定标准定期拨付的普通门(急)诊医疗保险资金(70元/人*年,如广州市医保局拨款标准调整则相应调整)是学校城乡居民社会医疗保险参保学生普通门诊专项资金,用于支付适用本办法的参保学生在学校指定的门诊医疗机构(各校区门诊部)门(急)诊就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门(急)诊基本医疗费用。
    第四条 中山大学学生医保管理小组负责普通门诊专项资金管理。小组采取定期和不定期会议的方式解决本办法执行过程中出现的有关问题。
    第五条  学生普通门(急)诊医疗报销参照《基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》及有关规定执行。对未列入开支范围及不符合报销范围的,不得在普通门诊专项资金中列支。普通门(急)诊医疗费中超出范围和超标准的费用由患者全部自费。
    第六条  参保学生在学校指定的首诊医疗机构就诊发生的发生的普通门(急)诊基本医疗费用,90%由普通门诊专项资金支付(限额内记账),10%由参保学生个人支付。普通门诊专项资金最高支付限额为1000元/人*年;累计超过限额后,门诊费用全部由参保学生个人支付。
    学校指定各校区门诊部为首诊医疗机构。具体如下:
    南校区:中山大学孙逸仙纪念医院南校区门诊部
    北校区:中山大学附属第一医院北校区门诊部
    东校区:中山大学附属第一医院东校区门诊部
    珠海校区:中山大学附属第五医院珠海校区门诊部
    第七条 参保学生经首诊医疗机构同意,转诊到定点医疗机构所发生的门(急)诊基本医疗费用,法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机构或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发生的急诊基本医疗费用,由参保人自费结算后,在就诊日期后2个月内,凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、门诊费用清单、检查检验结果和医保卡,向学生所在校区门诊部申请零星报销。经审核后,对基本医疗范围内的合理部分,普通门诊专项资金按60%比例报销,门诊累计报销(含第六条记账金额)限额为1000元/人*年。
    各校区转诊后的定点医疗机构如下:
    南校区:中山大学孙逸仙纪念医院
    北校区:中山大学附属第一医院
    东校区:中山大学附属第一医院、广东省中医院大学城院区
    珠海校区:中山大学附属第五医院
    第八条  首诊医疗机构按第七条审核学生门诊理赔款后,将应发放理赔清单报送学校公医办,由财务部门通过银行代发至学生银行账户。
    第九条  参保学生在校期间由学校统一组织的体检、预防注射、因公造成的伤害所发生的医疗费用,由学校预算安排。
    第十条  因其他情形发生的就诊费用、非经学校组织的各种体检费、预防注射费一律自费。
    第十一条  有以下情形之一的,其有关医疗费用,普通门诊专项资金不予支付:
    1、自杀、自残的(精神病除外);
    2、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
    3、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;
    4、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;
    5、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
    第十二条  享受学生普通门(急)诊医疗保险待遇的人员,如自行购买商业医疗保险,医疗费用在保险公司取得理赔后,在医保范围内的医疗费用学校门诊基金按规定予以理赔或补差。
    第十三条  本办法自2015年1月1日起施行。原《中山大学参保学生居民医保普通门急诊医疗费统筹管理办法》(中大财务【2010】5号)同时作废。本办法由中山大学学生医保管理小组负责解释。